INTAKE FORMULIER - DIER MET KLACHTEN Uitgebreid intake formulier voor een dier met klachten. Vul dit grondig in om een duidelijk beeld te vormen. Stap 1 van 16 6% NAAM EIGENAAR(Vereist) Voornaam Achternaam ADRES(Vereist) Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land TELEFOON(Vereist)E-MAILADRES(Vereist) DATUM(Vereist) MM slash DD slash JJJJ GEGEVENS DIER(Vereist) Naam dier gegevens dier(Vereist) Diersoort Ras Geslacht Naam(Vereist) Leeftijd Vachttype / kleur GEBOREN VIA(Vereist)KeizersnedeNatuurlijke geboorte AFKOMST VAN HET DIER? FOKKER, STRAATHOND, BROODFOK, TOEVALLIG NESTJE…(Vereist) GESTERILISEERD/GECASTREERD? DATUM VAN INGREEP + HOE VERLIEP HET HERSTEL?(Vereist) HUIDIGE DIERENARTS (NAAM + TELEFOONNUMMER) + IS UW DIERENARTS BEREID TOT OVERLEG?(Vereist) BENT U IN BEHANDELING BIJ EEN VOEDINGSDESKUNDIGE/ NATUURGENEESKUNDIGE? NU OF VERLEDEN? ZO JA, MET WIE?(Vereist) GEWICHT:(Vereist) IS DIT HET STREEFGEWICHT? INDIEN NIET, WAT IS DAT DAN WEL?(Vereist) BESCHRIJVING VAN HET KARAKTER. (STRESSGEVOELIG, ZENUWACHTIG, SNEL OVERPRIKKELD, AGRESSIEF…)(Vereist) WELK CONSULT WENST U? OPGELET: BIJ EEN DIER MET SPIJSVERTERINGSKLACHTEN (IBD, PANCREASPROBLEMEN, TERUGKERENDE DIARREE…), EEN ALLERGIE, CHRONISCHE AANDOENINGEN… ADVISEER IK MINSTENS HET PLUS PAKKET.BASISPAKKET - beginnend nierfalen - emotionele ondersteuning - ... (met 1 opvolgconsult) (€ 159)PLUSPAKKET - allergie - spijverteringsproblemen - gevorderd nierfalen - ... (met 2 opvolgconsulten) (€ 249)VIPPAKKET - verschillende problematieken samen - IBD - ... (met 6 opvolgconsulten) (€ 495)OP WELKE VRAGEN WIL JE EEN ANTWOORD? WAT IS HET MEEST DRINGENDE?(Vereist)SPECIFIEKE OMSCHRIJVING KLACHTEN:(Vereist)WANNEER BEGONNEN DE KLACHTEN? HOELANG ZIJN ZE AANWEZIG? ZIJN ZE ERGER GEWORDEN? KAN JE EEN KANTELPUNT BENOEMEN WANNEER DE KLACHTEN ERGER WERDEN?(Vereist)WAT WAS DE BEHANDELING TOT NU TOE?(Vereist)WAT WAS HET RESULTAAT VAN DE BEHANDELING?(Vereist)HEB JE ANDERE DIEREN IN HUIS MET DEZELFDE KLACHTEN?(Vereist) HEBBEN NESTGENOTEN VERGELIJKBARE KLACHTEN?(Vereist) IS ER VEEL STRESS IN DE GEZINSSITUATIE?(Vereist) FOTO'S UPLOADENDieren met overgewicht: boven- + zijaanzicht Dieren met huidaandoeningen: duidelijke foto van de problematiek Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 2 GB. MEDISCH DOSSIER(Vereist)OPERATIE/BEHANDELINGEN? + HOE VERLIEP HET HERSTEL?ANDERE ZIEKTEN/AANDOENINGEN? + HOE VERLIEP HET HERSTEL?(Vereist)IS JE DIER REGELMATIG ZIEK? MOET JE VAAK NAAR DE DA? DE ENE KWAAL NA DE ANDERE VB?(Vereist) MEDICIJNGEBRUIK HUIDIG(Vereist)MEDICIJNGEBRUIK VERLEDEN(Vereist)KRIJGT UW DIER ONTWORMINGSMEDICATIE EN/OF MEDICATIE TEGEN VLOOIEN/TEKEN?WELK MERKEN HOE VAAK?(Vereist)WELKE SUPPLEMENTEN WORDEN ER GEGEVEN? + MERK – JUISTE NAAM – DOSERING.(Vereist)VACCINATIESCHEMA + IS ER AL EENS REACTIE GEWEEST OP HET VACCIN?(Vereist)DIAGNOSE DIERENARTS.(Vereist) Bestanden uploadenLaboresultaten: Meest recent + evenuteel oude. Eventueel allergietesten en eventueel medisch dossier dierenarts. Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 2 GB. VOEDING:(Vereist)VOEDING DIE JE DIER ALS PUP/KITTEN KREEG + TOT WELKE LEEFTIJD WERD DEZE GEGETEN?WELKE VOEDING HEB JE AL GEPROBEERD? + HOE REAGEERDE JE DIER HIEROP? (GRAAG ZO VOLLEDIG MOGELIJK)(Vereist)WAAROM BEN JE EVENTUEEL GEWISSELD VAN VOEDING?(Vereist) HEB JE DEZE VOEDING MET EEN BEPAALDE REDEN GEKOZEN?(Vereist) WELKE VOEDING WORDT ER NU GEGETEN? MERK + DIERSOORT – JUISTE BENAMING(Vereist)HOEVEEL VOEDINGEN PER DAG + HOEVEEL GRAM?(Vereist) VASTE TIJDSTIPPEN?(Vereist) EETPATROON (RUSTIG – SCHROKKEN – SLECHTE ETER – GOEDE ETER – KIESKEURIG…)(Vereist) SUPPLEMENTEN/EXTRA’S (GROENTEN, TAFELRESTJES, EITJES, NOTEN, ZADEN…, VITAMINE SUPPL.)(Vereist)EET JE HOND STOELGANG OP? ZO JA, VAN WELKE DIERSOORT EN HOE VAAK?(Vereist) GRAS/AARDE ETEN OF ANDERE AFWIJKENDE GEDRAGINGEN (VREEMDE VOORWERPEN OPETEN)?(Vereist) TUSSENDOORTJES/SNACKS? WELKE + HOEVEEL (MERK, DIERSOORT…)(Vereist)DRINKEN: NORMAAL/VEEL/WEINIG/MEER DAN VROEGER…(Vereist) VOEDINGSWENSEN(Vereist)WIL JE EEN EENVOUDIGE VOEDING: BROK, BLIK OF KVV COMPLEET MET ALLES IN? WIL JE ZELF KVV MENU’S AANVULLEN MET VERSE INGREDIËNTEN OF SUPPLEMENTEN? OF EEN COMBINATIE?(Vereist) INDIEN GEKOOKT BETER ZOU ZIJN: ZELF KOKEN OF AANKOPEN?(Vereist) WAT IS JE DAG- OF MAANDBUDGET OM AAN BASISVOEDING TE SPENDEREN? SUPPLETIE, GROENTEN… NIET INBEGREPEN.(Vereist) HEB JE EEN RUIME DIEPVRIES OM EEN GROTE HOEVEELHEID VOEDING/INGREDIËNTEN TE BEWAREN?(Vereist)JaNeenWENS JE DE VOEDING ONLINE AAN TE KOPEN, IN EEN DIERENWINKEL OF SUPERMARKT?(Vereist) ZIJN ER VOEDINGSMIDDELEN DIE UW DIER HEEL GRAAG EET?(Vereist) ZIJN ER VOEDINGSMIDDELEN DIE UW DIER NIET LUST?(Vereist) HOE STAAT U TEGENOVER KOOLHYDRATEN IN DE VOEDING?(Vereist) SPIJSVERTERING/ ONTLASTING/ VACHT/ BEWEGING(Vereist)OVERGEVEN/ SPIJSVERTERINGSPROBLEMEN:JaNeenOVERGEVEN VLAK NA MAALTIJD OF TUSSEN MAALTIJDEN:(Vereist) HOE VAAK PER DAG/WEEK:(Vereist) IS DIT DAN ONVERTEERD VOEDSEL OF GAL/SCHUIM/SLIJM:(Vereist) ANDERE SPIJSVERTERINGSKLACHTEN: GASVORMING, SMAKKEN, ROMMELENDE DARMEN…(Vereist) PLASSEN: MEER DAN VROEGER?(Vereist)JaNeenONTLASTING: HOE VAAK PER DAG:(Vereist) DIARREE:(Vereist)JaNeenOBSTIPATIE:(Vereist)JaNeenKLEUR VAN DE STOELGANG(Vereist) AFWIJKENDE KLEUR/GEUR:(Vereist) SLIJM OF ANDERE BIJZONDERHEDEN:(Vereist) ALTIJD HETZELFDE OF WISSELEND:(Vereist) BEKIJK ONDERSTAANDE AFBEELDING; WELK TYPE PAST?(Vereist) Bij 1 en 2 spreken we van constipatie, 3 en 4 zijn ideaal, bij 6 en 7 is er sprake van diarree. VACHTKWALITEIT: DROGE / VETTE / NORMALE HUID:(Vereist)Droge huidVette huidNormale huidOVERMATIGE HAARUITVAL(Vereist) VOLGT JE DIER DE RUIPERIODE(Vereist) SCHILFERS OF DROGE HUID?(Vereist) KALE PLEKKEN(Vereist)JaNeenKORSTVORMING:(Vereist) RODE PLEKKEN, WAAR:(Vereist) ZWARTVERKLEURING HUID:(Vereist) FOTO'S UPLOADENDuidelijke foto's van de huidproblematiek. Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 2 GB. VACHTKWALITEIT: WANNEER IS DE JEUK BEGONNEN:(Vereist) HOE VAAK KRABBEN PER DAG:(Vereist) OP EEN BEPAALDE PLAATS:(Vereist) HEEFT DIT IMPACT OP HET WELZIJN:(Vereist) AAN DE POTEN / STAART BIJTEN:(Vereist) ROODHEID TUSSEN DE TENEN:(Vereist) ACHTERSTE OVER DE GROND SCHUREN:(Vereist) MEDICATIE:(Vereist) OREN / OGEN / NEUS: PROPER / VUIL:(Vereist) VIEZE GEUR UIT OREN:(Vereist) VAAK OORONTSTEKINGEN:(Vereist) AAN 1 KANT OF BEIDE OREN:(Vereist) SCHUDDEN MET KOP:(Vereist) BLINKENDE, NATTE NEUS (HOND):(Vereist) DROGE NEUS / NEUS MET KORST OP:(Vereist) KORSTVORMING OP ANDERE PLAATS KOP:(Vereist) MONDGEZONDHEIDGRAAG FOTO VAN DE MOND (INDIEN MOGELIJK) Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 2 GB, Max. aantal bestanden: 4. IS HET TANDVLEES ONTSTOKEN:(Vereist)JaNeenIS ER ZICHTBAAR TANDSTEEN:(Vereist)JaNeenHEEFT JE DIER EEN VIEZE GEUR UIT DE MOND:(Vereist)JaNeen BEWEGINGSPATROON PER DAG (HOEVEEL WANDELINGEN PER DAG + HOE LANG). ANDERE ACTIVITEITEN:(Vereist)OVERIGE: ZIJN ER NOG EXTRA ZAKEN DIE VAN BELANG KUNNEN ZIJN:(Vereist) VOOR DIEREN MET VERMOEDELIJKE ALLERGIEËN/ INTOLERANTIES (VOEDING/ OMGEVING) OF WANNEER U HET NIET ZEKER WEET(Vereist)INDICATIES: huidklachten, spijsverteringsproblemen, jeuk, diarree, oorontstekingen, overgeven… Selecteer het bijhorende cijfer op deze jeukschaal, zodat we een startpunt hebben! 10 – 9: JEUK STOPT GEWOON NIET, GAAT BIJNA DE HELE DAG CONTINUE DOOR. DE JEUK IS HEFTIG EN BIJNA CONTINUE AANWEZIG. 8 – 7: JEUK TREEDT OOK SOMS ’S NACHTS OP, MAAR OOK TIJDENS HET ETEN, SPELEN, TIJDENS DE WANDELING OF WANNEER JE DIER AFGELEID IS. DE JEUK IS HEFTIG EN KOMT REGELMATIG VOOR. 6 – 5: JEUK TREEDT SOMS ’S NACHTS OP, MAAR NIET TIJDENS HET ETEN, SPELEN, TIJDENS DE WANDELING OF WANNEER JE DIER AFGELEID IS. MIDDELMATIGE JEUK, KOMT REGELMATIG VOOR. 4 – 3: GEEN JEUK ’S NACHTS, TIJDENS HET ETEN, SPELEN, TIJDENS DE WANDELING OF WANNEER JE DIER AFGELEID IS. MILDE JEUK, EEN BEETJE MEER DAN SPORADISCH. 2 – 1: JE DIER HEEFT IETSJE MEER JEUK. ZEER MILD, SLECHTS AF EN TOE EENS. 0: NORMAAL. IK DENK NIET DAT JEUK EEN PROBLEEM IS. WELKE DIERLIJKE EIWITBRONNEN HEEFT UW DIER AL GEGETEN IN HET VERLEDEN?(Vereist) RUND EN OF KALF ZALM WITTE VIS SCHAAP, LAM EEND HERT KANGOEROE VARKEN KALKOEN KONIJN GEIT PAARD LAMA TONIJN KROKODIL RENDIER BISON GANS SCHAALDIEREN ZUIVEL INSECT KIP ANDER INDIEN ANDER HIER AANVULLEN: WELKE DIERLIJKE EIWITBRONNEN VORMEN EEN PROBLEEM (INDIEN DEZE U BEKEND ZIJN)?(Vereist) RUND EN OF KALF KIP ZALM WITTE VIS SCHAAP, LAM EEND HERT KANGOEROE VARKEN KALKOEN KONIJN GEIT PAARD LAMA TONIJN KROKODIL RENDIER BISON GANS SCHAALDIEREN ZUIVEL NIET VAN TOEPASSING ZIJN ER ANDERE VOEDINGSMIDDELEN WAAR UW DIER EEN REACTIE OP GEEFT?VB VETTEN, GROENTEN, FRUIT, KOOLHYDRATEN…(Vereist)Indien het gaat om voedingsallergie/intoleranties: Heeft uw dier al een eliminatiedieet gekregen? Beschrijf volgende zaken:(Vereist)MET WELKE VOEDING?HOELANG?(Vereist) WAT WAS HET RESULTAAT?(Vereist)WELKE OMGEVINGSALLERGENEN VORMEN EEN PROBLEEM? INDIEN BEKEND.(Vereist) PERSOONLIJKHEIDSKENMERKEN EN KLINISCHE KLACHTEN(Vereist)A: kruis aan wat van toepassing is: Levendig Moeite met slapen Vriendelijk Verlatingsangst Wordt graag geaaid Rusteloos Enthousiast Hartklachten Knuffelt graag Voelt warm aan Niks van toepassing PERSOONLIJKHEIDSKENMERKEN EN KLINISCHE KLACHTEN(Vereist)B: kruis aan wat van toepassing is: Assertief Ligament klachten Vol zelfvertrouwen Lever klachten Impulsief Rode ogen Sterk van karakter Oor klachten Neemt snel beslissing Anaalklier klachten Kussentjes klachten Niks van toepassing PERSOONLIJKHEIDSKENMERKEN EN KLINISCHE KLACHTEN(Vereist)C: kruis aan wat van toepassing is: Behoedzaam Angstig Nieuwsgierig Zwakke achterhand Verstopt zich Urineweg klachten Traag Bot & rug klachten Voortplatingsproblemen Verstoorde groei Niks van toepassing PERSOONLIJKHEIDSKENMERKEN EN KLINISCHE KLACHTEN(Vereist)D: kruis aan wat van toepassing is: Ontspannen Diarree Sociaal Constipatie In balans Minder eetlust Zorgzaam Overgeven Loyaal Tandvleesklachten Zwakke spieren Obesitas tgv eetlust Maakt zich zorgen Niks van toepassing PERSOONLIJKHEIDSKENMERKEN EN KLINISCHE KLACHTEN(Vereist)E: kruis aan wat van toepassing is: Volgt regels op Long klachten Niet graag rond mensen Droge huid Goede vacht Sinus klachten Gedisciplineerd Hoesten Houdt van structuur Ademhaling klacht Niks van toepassing BELANGRIJK VOOR WE STARTEN: Ik ga akkoord met het engagement.Een advies op maat maken vraagt ontzettend veel van mij! Ik ben per advies een aantal uren aan het werk, veel meer dan de “tijd” die u betaald voor het consult + de opvolging. Ga je aan de slag met het stappenplan en koop je daarvoor middelen aan, dan ontvang je: * de uitwerking van het middel op maat * een middelenbrief op maat met daarin de dosering Kortom: ik investeer veel kennis én tijd in een advies om uw huisdier zo goed mogelijk te helpen. Daar wil ik graag iets tegenover. WANT WIJ gaan SAMEN HET ENGAGEMENT AAN VOOR UW DIER: * Een eerlijke communicatie * Therapietrouw EEN DUIDELIJKE COMMUNICATIE: Gezondheidsklachten, symptomen, ziekte, pijn… Je hebt ze in alle mogelijke varianten… Vaak komen mensen bij mij terecht wanneer het dier al lang klachten heeft, er is op dat moment al vanalles geprobeerd (reguliere geneeskunde maar vaak ook al andere therapeuten)… Ik wou dan dat ik kon zeggen dat natuurgeneeskunde en orthomoleculaire therapie magische krachten bevat waarbij ik met een toverstaf alles meteen kan oplossen, maar zo werkt het lichaam helaas niet. Ik moet vaak in verschillende stappen werken, waarbij we tussentijds moeten kunnen overleggen. Hoe is de toestand nu, zijn we klaar om op dit moment over te stappen naar de volgende stap… Als ik dat niet weet, kan ik jullie niet optimaal begeleiden. Daarom is een open, eerlijke en duidelijke communicatie belangrijk! Loopt het niet (meteen) zoals verwacht, dan moet ik dat weten om te kunnen bijsturen. Dat wil ook niet zeggen dat het plan niet goed opgesteld is! THERAPIETROUW: Ik kan een advies uitwerken, met verschillende stappen en geselecteerde middelen, maar als het niet helemaal opgevolgd wordt, dan zijn de resultaten er ook naar natuurlijk… Als er suppletie voorgesteld wordt, is het belangrijk dat die ook gegeven wordt. Niet een ander merk, niet een lagere dosering om er langer mee toe te komen, omdat de werkzame stoffen vaak lager aanwezig zijn of de biobeschikbaarheid moeilijker is… Therapietrouw is ontzettend belangrijk om te kunnen inschatten waar we eventueel moeten bijsturen. LUKT HET FINANCIEEL NIET met de voorgestelde middelen, wees dan niet bang om dit te communiceren, zodat ik zelf een aanvaardbaar alternatief voor jullie kan zoeken of de kosten kan splitsen! Δ Dit delen:Klik om te delen op Facebook (Wordt in een nieuw venster geopend)MeerKlik om te delen met Twitter (Wordt in een nieuw venster geopend)Klik om te delen op WhatsApp (Wordt in een nieuw venster geopend)Klik om dit te e-mailen naar een vriend (Wordt in een nieuw venster geopend)Vind ik leuk:Vind-ik-leuk Laden...
