INTAKE FORMULIER - DIER MET KLACHTEN · Online Praktijk Natuurgeneeskunde en voeding bij dieren

INTAKE FORMULIER – DIER MET KLACHTEN

Uitgebreid intake formulier voor een dier met klachten. Vul dit grondig in om een duidelijk beeld te vormen.

Stap 1 van 16

NAAM EIGENAAR(Vereist)

Voornaam Achternaam

ADRES(Vereist)

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land

TELEFOON(Vereist)

E-MAILADRES(Vereist)

DATUM INTAKE(Vereist)

MM slash DD slash JJJJ

HOE BEN JE BIJ ONS TERECHT GEKOMEN?(Vereist)

GEGEVENS DIER(Vereist)

Naam dier

DIERSOORT – RAS – GESLACHT(Vereist)

Diersoort Ras Geslacht

LEEFTIJD EN VACHT(Vereist)

Leeftijd/geboortedatum Vachttype / kleur

GEBOREN VIA(Vereist)

AFKOMST VAN HET DIER? FOKKER, STRAATHOND, BROODFOK, TOEVALLIG NESTJE…(Vereist)

GESTERILISEERD/GECASTREERD? DATUM VAN INGREEP + HOE VERLIEP HET HERSTEL?(Vereist)

HUIDIGE DIERENARTS (NAAM + TELEFOONNUMMER) + IS UW DIERENARTS BEREID TOT OVERLEG?(Vereist)

BENT U IN BEHANDELING BIJ EEN VOEDINGSDESKUNDIGE/ NATUURGENEESKUNDIGE? NU OF VERLEDEN? ZO JA, MET WIE?(Vereist)

GEWICHT:(Vereist)

IS DIT HET STREEFGEWICHT? INDIEN NIET, WAT IS DAT DAN WEL?(Vereist)

BESCHRIJVING VAN HET KARAKTER. (STRESSGEVOELIG, ZENUWACHTIG, SNEL OVERPRIKKELD, AGRESSIEF…)(Vereist)

WELK CONSULT WENST U? OPGELET: BIJ EEN DIER MET SPIJSVERTERINGSKLACHTEN (IBD, PANCREASPROBLEMEN, TERUGKERENDE DIARREE…), EEN ALLERGIE, CHRONISCHE AANDOENINGEN… ADVISEER IK MINSTENS HET PLUS PAKKET.(Vereist)

OP WELKE VRAGEN WIL JE EEN ANTWOORD? WAT IS HET MEEST DRINGENDE?(Vereist)

SPECIFIEKE OMSCHRIJVING KLACHTEN:(Vereist)

WANNEER BEGONNEN DE KLACHTEN? HOELANG ZIJN ZE AANWEZIG? ZIJN ZE ERGER GEWORDEN? KAN JE EEN KANTELPUNT BENOEMEN WANNEER DE KLACHTEN ERGER WERDEN?(Vereist)

WAT WAS DE BEHANDELING TOT NU TOE?(Vereist)

WAT WAS HET RESULTAAT VAN DE BEHANDELING?(Vereist)

HEB JE ANDERE DIEREN IN HUIS MET DEZELFDE KLACHTEN?(Vereist)

HEBBEN NESTGENOTEN VERGELIJKBARE KLACHTEN?(Vereist)

IS ER VEEL STRESS IN DE GEZINSSITUATIE?(Vereist)

FOTO'S UPLOADEN

Dieren met overgewicht: boven- + zijaanzicht Dieren met huidaandoeningen: duidelijke foto van de problematiek

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 2 GB.

MEDISCH DOSSIER(Vereist)

OPERATIE/BEHANDELINGEN? + HOE VERLIEP HET HERSTEL?

ANDERE ZIEKTEN/AANDOENINGEN? + HOE VERLIEP HET HERSTEL?(Vereist)

IS JE DIER REGELMATIG ZIEK? MOET JE VAAK NAAR DE DA? DE ENE KWAAL NA DE ANDERE VB?(Vereist)

MEDICIJNGEBRUIK HUIDIG(Vereist)

MEDICIJNGEBRUIK VERLEDEN(Vereist)

KRIJGT UW DIER ONTWORMINGSMEDICATIE EN/OF MEDICATIE TEGEN VLOOIEN/TEKEN?WELK MERKEN HOE VAAK?(Vereist)

WELKE SUPPLEMENTEN WORDEN ER GEGEVEN? + MERK – JUISTE NAAM – DOSERING.(Vereist)

VACCINATIESCHEMA + IS ER AL EENS REACTIE GEWEEST OP HET VACCIN?(Vereist)

DIAGNOSE DIERENARTS.(Vereist)

Bestanden uploaden

Laboresultaten: Meest recent + evenuteel oude. Eventueel allergietesten en eventueel medisch dossier dierenarts.

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 2 GB.

VOEDING:(Vereist)

VOEDING DIE JE DIER ALS PUP/KITTEN KREEG + TOT WELKE LEEFTIJD WERD DEZE GEGETEN?

WELKE VOEDING HEB JE AL GEPROBEERD? + HOE REAGEERDE JE DIER HIEROP? (GRAAG ZO VOLLEDIG MOGELIJK)(Vereist)

WAAROM BEN JE EVENTUEEL GEWISSELD VAN VOEDING?(Vereist)

HEB JE DEZE VOEDING MET EEN BEPAALDE REDEN GEKOZEN?(Vereist)

WELKE VOEDING WORDT ER NU GEGETEN? MERK + DIERSOORT – JUISTE BENAMING(Vereist)

HOEVEEL VOEDINGEN PER DAG + HOEVEEL GRAM?(Vereist)

VASTE TIJDSTIPPEN?(Vereist)

EETPATROON (RUSTIG – SCHROKKEN – SLECHTE ETER – GOEDE ETER – KIESKEURIG…)(Vereist)

SUPPLEMENTEN/EXTRA’S (GROENTEN, TAFELRESTJES, EITJES, NOTEN, ZADEN…, VITAMINE SUPPL.)(Vereist)

EET JE HOND STOELGANG OP? ZO JA, VAN WELKE DIERSOORT EN HOE VAAK?(Vereist)

GRAS/AARDE ETEN OF ANDERE AFWIJKENDE GEDRAGINGEN (VREEMDE VOORWERPEN OPETEN)?(Vereist)

TUSSENDOORTJES/SNACKS? WELKE + HOEVEEL (MERK, DIERSOORT…)(Vereist)

DRINKEN: NORMAAL/VEEL/WEINIG/MEER DAN VROEGER…(Vereist)

VOEDINGSWENSEN(Vereist)

WIL JE EEN EENVOUDIGE VOEDING: BROK, BLIK OF KVV COMPLEET MET ALLES IN?

WIL JE ZELF KVV MENU’S AANVULLEN MET VERSE INGREDIËNTEN OF SUPPLEMENTEN? OF EEN COMBINATIE?(Vereist)

INDIEN GEKOOKT BETER ZOU ZIJN: ZELF KOKEN OF AANKOPEN?(Vereist)

WAT IS JE DAG- OF MAANDBUDGET OM AAN BASISVOEDING TE SPENDEREN? SUPPLETIE, GROENTEN… NIET INBEGREPEN.(Vereist)

HEB JE EEN RUIME DIEPVRIES OM EEN GROTE HOEVEELHEID VOEDING/INGREDIËNTEN TE BEWAREN?(Vereist)

WENS JE DE VOEDING ONLINE AAN TE KOPEN, IN EEN DIERENWINKEL OF SUPERMARKT?(Vereist)

ZIJN ER VOEDINGSMIDDELEN DIE UW DIER HEEL GRAAG EET?(Vereist)

ZIJN ER VOEDINGSMIDDELEN DIE UW DIER NIET LUST?(Vereist)

HOE STAAT U TEGENOVER KOOLHYDRATEN IN DE VOEDING?(Vereist)

SPIJSVERTERING/ ONTLASTING/ VACHT/ BEWEGING(Vereist)

OVERGEVEN/ SPIJSVERTERINGSPROBLEMEN:

OVERGEVEN VLAK NA MAALTIJD OF TUSSEN MAALTIJDEN:(Vereist)

HOE VAAK PER DAG/WEEK:(Vereist)

IS DIT DAN ONVERTEERD VOEDSEL OF GAL/SCHUIM/SLIJM:(Vereist)

ANDERE SPIJSVERTERINGSKLACHTEN: GASVORMING, SMAKKEN, ROMMELENDE DARMEN…(Vereist)

PLASSEN: MEER DAN VROEGER?(Vereist)

ONTLASTING: HOE VAAK PER DAG:(Vereist)

DIARREE:(Vereist)

OBSTIPATIE:(Vereist)

KLEUR VAN DE STOELGANG(Vereist)

AFWIJKENDE KLEUR/GEUR:(Vereist)

SLIJM OF ANDERE BIJZONDERHEDEN:(Vereist)

ALTIJD HETZELFDE OF WISSELEND:(Vereist)

BEKIJK ONDERSTAANDE AFBEELDING; WELK TYPE PAST?(Vereist)

Bij 1 en 2 spreken we van constipatie, 3 en 4 zijn ideaal, bij 6 en 7 is er sprake van diarree.

VACHTKWALITEIT: DROGE / VETTE / NORMALE HUID:(Vereist)

OVERMATIGE HAARUITVAL(Vereist)

VOLGT JE DIER DE RUIPERIODE(Vereist)

SCHILFERS OF DROGE HUID?(Vereist)

KALE PLEKKEN(Vereist)

KORSTVORMING:(Vereist)

RODE PLEKKEN, WAAR:(Vereist)

ZWARTVERKLEURING HUID:(Vereist)

FOTO'S UPLOADEN

Duidelijke foto’s van de huidproblematiek.

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 2 GB.

VACHTKWALITEIT: WANNEER IS DE JEUK BEGONNEN:(Vereist)

HOE VAAK KRABBEN PER DAG:(Vereist)

OP EEN BEPAALDE PLAATS:(Vereist)

HEEFT DIT IMPACT OP HET WELZIJN:(Vereist)

AAN DE POTEN / STAART BIJTEN:(Vereist)

ROODHEID TUSSEN DE TENEN:(Vereist)

ACHTERSTE OVER DE GROND SCHUREN:(Vereist)

MEDICATIE:(Vereist)

OREN / OGEN / NEUS: PROPER / VUIL:(Vereist)

VIEZE GEUR UIT OREN:(Vereist)

VAAK OORONTSTEKINGEN:(Vereist)

AAN 1 KANT OF BEIDE OREN:(Vereist)

SCHUDDEN MET KOP:(Vereist)

BLINKENDE, NATTE NEUS (HOND):(Vereist)

DROGE NEUS / NEUS MET KORST OP:(Vereist)

KORSTVORMING OP ANDERE PLAATS KOP:(Vereist)

MONDGEZONDHEID

GRAAG FOTO VAN DE MOND (INDIEN MOGELIJK)

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 2 GB, Max. aantal bestanden: 4.

IS HET TANDVLEES ONTSTOKEN:(Vereist)

IS ER ZICHTBAAR TANDSTEEN:(Vereist)

HEEFT JE DIER EEN VIEZE GEUR UIT DE MOND:(Vereist)

BEWEGINGSPATROON PER DAG (HOEVEEL WANDELINGEN PER DAG + HOE LANG). ANDERE ACTIVITEITEN:(Vereist)

OVERIGE: ZIJN ER NOG EXTRA ZAKEN DIE VAN BELANG KUNNEN ZIJN:(Vereist)

VOOR DIEREN MET VERMOEDELIJKE ALLERGIEËN/ INTOLERANTIES (VOEDING/ OMGEVING) OF WANNEER U HET NIET ZEKER WEET(Vereist)

INDICATIES: huidklachten, spijsverteringsproblemen, jeuk, diarree, oorontstekingen, overgeven… Selecteer het bijhorende cijfer op deze jeukschaal, zodat we een startpunt hebben!

10 – 9: JEUK STOPT GEWOON NIET, GAAT BIJNA DE HELE DAG CONTINUE DOOR. DE JEUK IS HEFTIG EN BIJNA CONTINUE AANWEZIG.

8 – 7: JEUK TREEDT OOK SOMS ’S NACHTS OP, MAAR OOK TIJDENS HET ETEN, SPELEN, TIJDENS DE WANDELING OF WANNEER JE DIER AFGELEID IS. DE JEUK IS HEFTIG EN KOMT REGELMATIG VOOR.

6 – 5: JEUK TREEDT SOMS ’S NACHTS OP, MAAR NIET TIJDENS HET ETEN, SPELEN, TIJDENS DE WANDELING OF WANNEER JE DIER AFGELEID IS. MIDDELMATIGE JEUK, KOMT REGELMATIG VOOR.

4 – 3: GEEN JEUK ’S NACHTS, TIJDENS HET ETEN, SPELEN, TIJDENS DE WANDELING OF WANNEER JE DIER AFGELEID IS. MILDE JEUK, EEN BEETJE MEER DAN SPORADISCH.

2 – 1: JE DIER HEEFT IETSJE MEER JEUK. ZEER MILD, SLECHTS AF EN TOE EENS.

0: NORMAAL. IK DENK NIET DAT JEUK EEN PROBLEEM IS.

WELKE DIERLIJKE EIWITBRONNEN HEEFT UW DIER AL GEGETEN IN HET VERLEDEN?(Vereist)

RUND EN OF KALF

ZALM

WITTE VIS

SCHAAP, LAM

EEND

HERT

KANGOEROE

VARKEN

KALKOEN

KONIJN

GEIT

PAARD

LAMA

TONIJN

KROKODIL

RENDIER

BISON

GANS

SCHAALDIEREN

ZUIVEL

INSECT

KIP

ANDER

INDIEN ANDER HIER AANVULLEN:

WELKE DIERLIJKE EIWITBRONNEN VORMEN EEN PROBLEEM (INDIEN DEZE U BEKEND ZIJN)?(Vereist)

RUND EN OF KALF

KIP

ZALM

WITTE VIS

SCHAAP, LAM

EEND

HERT

KANGOEROE

VARKEN

KALKOEN

KONIJN

GEIT

PAARD

LAMA

TONIJN

KROKODIL

RENDIER

BISON

GANS

SCHAALDIEREN

ZUIVEL

NIET VAN TOEPASSING

ZIJN ER ANDERE VOEDINGSMIDDELEN WAAR UW DIER EEN REACTIE OP GEEFT?VB VETTEN, GROENTEN, FRUIT, KOOLHYDRATEN…(Vereist)

Indien het gaat om voedingsallergie/intoleranties: Heeft uw dier al een eliminatiedieet gekregen? Beschrijf volgende zaken:(Vereist)

MET WELKE VOEDING?

HOELANG?(Vereist)

WAT WAS HET RESULTAAT?(Vereist)

WELKE OMGEVINGSALLERGENEN VORMEN EEN PROBLEEM? INDIEN BEKEND.(Vereist)

PERSOONLIJKHEIDSKENMERKEN EN KLINISCHE KLACHTEN(Vereist)

A: kruis aan wat van toepassing is:

Levendig

Moeite met slapen

Vriendelijk

Verlatingsangst

Wordt graag geaaid

Rusteloos

Enthousiast

Hartklachten

Knuffelt graag

Voelt warm aan

Niks van toepassing

PERSOONLIJKHEIDSKENMERKEN EN KLINISCHE KLACHTEN(Vereist)

B: kruis aan wat van toepassing is:

Assertief

Ligament klachten

Vol zelfvertrouwen

Lever klachten

Impulsief

Rode ogen

Sterk van karakter

Oor klachten

Neemt snel beslissing

Anaalklier klachten

Kussentjes klachten

Niks van toepassing

PERSOONLIJKHEIDSKENMERKEN EN KLINISCHE KLACHTEN(Vereist)

C: kruis aan wat van toepassing is:

Behoedzaam

Angstig

Nieuwsgierig

Zwakke achterhand

Verstopt zich

Urineweg klachten

Traag

Bot & rug klachten

Voortplatingsproblemen

Verstoorde groei

Niks van toepassing

PERSOONLIJKHEIDSKENMERKEN EN KLINISCHE KLACHTEN(Vereist)

D: kruis aan wat van toepassing is:

Ontspannen

Diarree

Sociaal

Constipatie

In balans

Minder eetlust

Zorgzaam

Overgeven

Loyaal

Tandvleesklachten

Zwakke spieren

Obesitas tgv eetlust

Maakt zich zorgen

Niks van toepassing

PERSOONLIJKHEIDSKENMERKEN EN KLINISCHE KLACHTEN(Vereist)

E: kruis aan wat van toepassing is:

Volgt regels op

Long klachten

Niet graag rond mensen

Droge huid

Goede vacht

Sinus klachten

Gedisciplineerd

Hoesten

Houdt van structuur

Ademhaling klacht

Niks van toepassing

BELANGRIJK VOOR WE STARTEN:(Vereist)

Ik ga akkoord met het engagement.

Een advies op maat maken vraagt ontzettend veel van mij!

Ik ben per advies een aantal uren aan het werk, veel meer dan de “tijd” die u betaald voor het consult + de opvolging.

Ga je aan de slag met het stappenplan en koop je daarvoor middelen aan, dan ontvang je:

* de uitwerking van het middel op maat
* een middelenbrief op maat met daarin de dosering

Kortom: ik investeer veel kennis én tijd in een advies om uw huisdier zo goed mogelijk te helpen.

Daar wil ik graag iets tegenover.

WANT WIJ gaan SAMEN HET ENGAGEMENT AAN VOOR UW DIER:

* Een eerlijke communicatie

* Therapietrouw

EEN DUIDELIJKE COMMUNICATIE:
Gezondheidsklachten, symptomen, ziekte, pijn… Je hebt ze in alle mogelijke varianten…
Vaak komen mensen bij mij terecht wanneer het dier al lang klachten heeft, er is op dat moment al vanalles geprobeerd (reguliere geneeskunde maar vaak ook al andere therapeuten)…
Ik wou dan dat ik kon zeggen dat natuurgeneeskunde en orthomoleculaire therapie magische krachten bevat waarbij ik met een toverstaf alles meteen kan oplossen, maar zo werkt het lichaam helaas niet.

Ik moet vaak in verschillende stappen werken, waarbij we tussentijds moeten kunnen overleggen. Hoe is de toestand nu, zijn we klaar om op dit moment over te stappen naar de volgende stap…

Als ik dat niet weet, kan ik jullie niet optimaal begeleiden. Daarom is een open, eerlijke en duidelijke communicatie belangrijk!

Loopt het niet (meteen) zoals verwacht, dan moet ik dat weten om te kunnen bijsturen. Dat wil ook niet zeggen dat het plan niet goed opgesteld is!

THERAPIETROUW:
Ik kan een advies uitwerken, met verschillende stappen en geselecteerde middelen, maar als het niet helemaal opgevolgd wordt, dan zijn de resultaten er ook naar natuurlijk…

Als er suppletie voorgesteld wordt, is het belangrijk dat die ook gegeven wordt. Niet een ander merk, niet een lagere dosering om er langer mee toe te komen, omdat de werkzame stoffen vaak lager aanwezig zijn of de biobeschikbaarheid moeilijker is…

Therapietrouw is ontzettend belangrijk om te kunnen inschatten waar we eventueel moeten bijsturen.

LUKT HET FINANCIEEL NIET met de voorgestelde middelen,

wees dan niet bang om dit te communiceren, zodat ik zelf een aanvaardbaar alternatief voor jullie kan zoeken of de kosten kan splitsen!

Dit delen:

Klik om te delen op Facebook (Wordt in een nieuw venster geopend)
Meer

Klik om te delen met Twitter (Wordt in een nieuw venster geopend)
Klik om te delen op WhatsApp (Wordt in een nieuw venster geopend)
Klik om dit te e-mailen naar een vriend (Wordt in een nieuw venster geopend)

Vind ik leuk:

Vind-ik-leuk Laden...